The MATTER | ทางไปต่อของ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ : ย้อนที่มา ปัญหาที่มี และอนาคตที่ควรจะเป็น

The MATTER | ทางไปต่อของ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ : ย้อนที่มา ปัญหาที่มี และอนาคตที่ควรจะเป็น

1

ตอนเด็กๆ ผมมักจะติดตามพ่อ​ ซึ่งเป็นหนึ่งในเจ้าหน้าที่ยุคบุกเบิกของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค นับตั้งแต่ยังไม่มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ไปรับลงทะเบียนประชาชนที่ยังไม่มีสิทธิ์ ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ

ปัญหาใหญ่ที่สุดอยู่ในเขตกรุงเทพมหานคร (กทม.) เพราะมีประชากรแฝงค่อนข้างมาก มีสถานพยาบาลน้อย และไม่สามารถเช็กชื่อ เช็กที่อยู่ได้จริง นอกจากจะรับลงทะเบียนแล้ว ยังต้องใช้เวลาอีกนานพอสมควรกับการอธิบายระบบใหม่ที่เรียกว่า ‘หลักประกันสุขภาพ’​ ให้ชาวบ้านเข้าใจ

หากจำกันได้ ไม่กี่เดือนแรกของโครงการ ทั้งหมอ ทั้งพยาบาล ต่างก็พากันแต่งชุดดำประท้วง บอกว่าโครงการนี้จะทำลายระบบสาธารณสุข ภาระงานบุคลากรจะท่วมหัว เงินในระบบยังไม่เพียงพอ โรงพยาบาลจะเจ๊งทั่วประเทศ แม้แต่คนในกระทรวงจำนวนหนึ่งก็ไม่เอาด้วย หาทางขัดขวางทุกทาง

ในแง่หนึ่งก็มีเหตุผล เพราะคนที่ ‘ร่วมหัวจมท้าย’ กับ 30 บาทรักษาทุกโรคนั้นมีไม่มาก

และถ้าหากมองลงไปถึงรายละเอียดจริง 30 บาทฯ ไม่ใช่เรื่อง ‘การแพทย์’ อย่างเดียว แต่คือเรื่อง ‘การเงิน’ นั่นคือ ระบบงบประมาณเปลี่ยนจากการที่แต่ละโรงพยาบาลของบจัดลงไปตามส่วนราชการ ไปสู่การจัดงบประมาณตาม ‘รายหัวประชากร’ ซึ่งหากจะทำได้ ก็ต้องมีระบบ ‘ไอที’ มีระบบทะเบียนราษฎร์ที่เข้มแข็ง สามารถส่งต่อข้อมูลประชากร ข้อมูลโรคได้ และต้องมีระบบบริการทางการแพทย์ชั้นเยี่ยม มีโรงพยาบาล มีแพทย์ และมีบุคลากรมากพอ ที่จะรองรับประชาชนที่เข้าไปรับการรักษา

ตอนนั้น เป็นช่วงเวลาราวปี พ.ศ. 2545 เป็นหนึ่งปีให้หลังจากที่ ทักษิณ ชินวัตร ชนะการเลือกตั้ง ปัญหาก็คือ การรักษาสัญญากับประชาชน เพื่อให้ 30 บาทรักษาทุกโรคเกิดขึ้นจริงทั่วประเทศไม่ใช่เรื่องง่าย แม้จะมี นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งตอนนั้นเป็นรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ข้าราชการหัวก้าวหน้า เป็นเจ้าของไอเดียเป็นคนถือธงนำ

2

ก่อนหน้านั้น ประเทศไทย ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ คำว่า “ขายบ้าน ขายรถ” รักษาตัวนั้น มีอยู่จริง และแม้จะมี ‘บัตรสวัสดิการผู้มีรายได้น้อย’ แต่การใช้งานก็ยากลำบาก นั่นคือ ถ้าคุณไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ก็ต้องให้ผู้มีอำนาจในโรงพยาบาลนั้นๆ เซ็นรับรองว่าคุณ ‘อนาถา’ จริง ถึงจะได้รับสิทธิ์ ไม่ต้องเสียค่ารักษา

แต่นั่นก็กลายเป็นภาระโรงพยาบาล คือ โรงพยาบาลจะต้องกันเงินส่วนหนึ่งไว้รับผู้ป่วยอนาถา และผู้ป่วยเองก็ไม่มีใคร ‘หอบร่าง’ ตัวเองไปรักษาที่โรงพยาบาล หากไม่ป่วยหนักจริง เพราะรู้สึกว่าต้องเตรียมเงินไปรักษาจำนวนมาก กว่าจะไปถึงโรงพยาบาล ก็ป่วยหนักมากแล้ว

ในต่างประเทศ เช่น ในอังกฤษ ในเบลเยียม หรือในไต้หวัน จึงมีสิ่งที่เรียกว่าการจัดงบประมาณแบบ ‘เหมาจ่ายรายหัว’ ประชากร แต่ปัญหา ก็คือ จะจัดระบบแบบนั้นได้ จะต้องเป็นประเทศที่มีความมั่นคงทางการเงินมากเพียงพอ ซึ่งจะไม่สร้าง ‘ภาระ’ ตามมา

หมอไทยในเวลานั้นรู้ดีว่าหากปล่อยให้ระบบสาธารณสุขเป็นแบบ ‘อนาถา’ ต่อไป เราจะมีคนที่ ‘ตาย’ โดยไม่จำเป็นมากมาย

นพ.สงวนและบรรดาหมอ ‘หัวก้าวหน้า’ อีกจำนวนหนึ่ง รวมถึงหัวโต๊ะอย่าง หมอเลี๊ยบ—นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี รมช.สาธารณสุขขณะนั้น ซึ่งผ่านยุค ‘เดือนตุลาฯ’ มา จึงมาพร้อมกับไอเดีย การทำนโยบายแบบใหม่ และจัดงบประมาณแบบใหม่ เป็นที่มาของ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’

ปัญหาก็คือ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ แบบหมอสงวนนั้น ตั้งใจว่าจะทำแบบ ‘วิชาการ’ คือตั้งต้นทดลองจากบางจังหวัดที่มีความพร้อม มีโรงพยาบาล มีนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดที่ ‘หัวก้าวหน้า’ และคุ้นเคยกัน ก่อนจะค่อยๆ ขยายโครงการออกไป หากประสบความสำเร็จ

ปัญหาก็คือ เมื่อเป็นนโยบายหลักของพรรคการเมือง ที่ได้รับเลือกแบบแลนด์สไลด์ขณะนั้นแล้ว ความกดดันย่อมตามมา 30 บาทรักษาทุกโรคไม่สามารถทำแบบค่อยๆ ทำ ค่อยๆ ขยาย ได้อีกต่อไป เพราะทั้งตัวรัฐบาลก็ถูกกดดันจาก ส.ส. จากพื้นที่ ว่าให้รีบทำ จากการบอกว่า ‘ให้ไปดู’ ก็กลายเป็น ‘ให้ทำให้เสร็จ’ ภายในเดือนสิ้นปี พ.ศ. 2544 เพียง 7-8 เดือน หลังพรรคไทยรักไทย ชนะการเลือกตั้งเท่านั้น

3

ที่น่าสนใจก็คือ ความรีบเร่งของ 30 บาทรักษาทุกโรคหลายเรื่อง เกิดขึ้นโดยยังไม่มีกฎหมายรองรับ ณ ขณะนั้น ยังไม่มี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และยังไม่มี สปสช. มีแต่ฝ่ายการเมืองคอยซัพพอร์ต และมีข้าราชการอย่าง หมอสงวนและทีมงาน ที่พร้อมจะ ‘ทำทุกอย่าง’ ให้นโยบายนี้เป็นจริงให้ได้

ตัวอย่างที่น่าสนใจ ก็คือ ในช่วงปีแรก งบประมาณยังไม่ได้จัดไว้แบบ ‘เหมาจ่ายรายหัว’ แต่เมื่อมีคำสั่งให้โครงการ ต้องทำตามนโยบายให้ได้ ก็กลายเป็นว่าทุกโรงพยาบาล ต้อง ‘ส่งเบิก’ มาที่สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ทั้งชั้นสี่ ซึ่งเป็นที่ตั้งของ ‘วอร์รูม’ ชั่วคราว เต็มไปด้วยลังเอกสาร ที่โครงการฯ ต้องทำเรื่องเบิกเงินให้กับโรงพยาบาลทั่วประเทศ ที่ส่งเอกสารมาเบิกค่ารักษา แน่นอน สิ่งที่ตามมาคือ ‘เงินไม่พอ’ และกระทรวงสาธารณสุข ต้องทำเรื่องไกล่เกลี่ย ต้อง ‘แฮร์คัต’ หนี้ คือจ่ายได้เท่าที่มีเงินแค่นั้น และหากมีเงิน จะตามจ่ายย้อนหลังต่อไป

ทว่า ณ เวลานั้น ทุกคนรู้ดีว่าเมื่อ ‘ทักษิณ’ สั่ง และประชาชนได้ประโยชน์ รวมถึงมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุน มีคนชั้นเยี่ยมอย่างนพ.สงวน เป็นคนนำทีมข้าราชการ รวมถึงทักษิณ ยังเป็นทักษิณ เมื่อปี พ.ศ. 2545 ที่ยังมี ‘เครดิต’ ทางการเมือง เมื่อต้องทำ ก็ต้องทำให้สำเร็จ มิเช่นนั้น 30 บาทรักษาทุกโรค จะเป็น ‘ความล้มเหลว’ ชิ้นแรกของทักษิณ และการทำหลายๆ อย่าง ด้วยการไม่มีกฎหมายรองรับ การทำไปก่อน ด้วยคำสั่งปากเปล่า ก็จะกลายเป็นเรื่องที่ทั้งนักการเมือง และข้าราชการ ต้องร่วมกันรับผิดชอบอย่างหลีกเลี่ยงไปได้

แต่ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ นั้น ไม่มีใครได้ประโยชน์ ไม่มีใครได้เงินเข้ากระเป๋าหรือร่ำรวยจากโครงการ อย่างไรก็ตาม ที่รู้ตัวทีหลังว่า ‘เสียอำนาจ’ แน่ๆ ก็คือกระทรวงสาธารณสุข ที่งบประมาณจำนวนมากหายไป กลายเป็นเพียงเจ้าของโรงพยาบาล ที่ต้องใช้งบประมาณจาก สปสช. แทน ซึ่งกลายเป็นชนวนความขัดแย้งที่เรื้อรังตามมา

4

ถามว่า 16 ปี ที่ผ่านมา 30 บาทรักษาทุกโรค มีข้อครหาหรือไม่ ก็ต้องตอบว่า มี เริ่มแรกโครงการนี้ มีชื่อเล่นว่า ‘30 บาทตายทุกโรค’ ถูกเรียกโดยพรรคฝ่ายค้านในขณะนั้น ก่อนจะตามมาด้วย ‘30 บาท รักษาไม่หาย’ ‘30 บาท ทำให้โรงพยาบาลเจ๊ง’ และที่พูดกันมากในวงการก็คือ หน่วยงานอย่าง สปสช. ซึ่งรับผิดชอบโครงการนี้ เป็นหน่วยงานที่ ‘อมเงิน’ เป็นหน่วยงานที่คอร์รัปชั่น

ทั้งหมดนี้เป็นสมมติฐานที่น่าสนใจ เพราะจนถึงทุกวันนี้ ผ่านมา 18 ปี แม้จะมีข้อกล่าวหา มีทฤษฎีสมคบคิดมากมาย แต่ 30 บาทรักษาทุกโรคกลายเป็นนโยบายเดียวที่ยังล้มเลิกไม่ได้ และเมื่อเข้าไปตรวจสอบความไม่คุ้มค่า ตรวจสอบการทำให้โรงพยาบาลเจ๊ง รวมถึงการคอร์รัปชั่นก็ยังคงหาอะไรไม่เจอ กลายเป็นเรื่องของ ‘มายาคติ’ มากกว่าจะเป็น ‘ข้อเท็จจริง’

แม้แต่ในรัฐบาล คสช. ที่มีการระดมหน่วยงานตรวจสอบเข้าไป มีการใช้ ม.44 เด้ง ‘ซีอีโอ’ ของหน่วยงาน หรือเปลี่ยนหลักการหลายๆ อย่าง ก็ไม่ประสบความสำเร็จ แม้แต่เรื่องไม่ใหญ่มาก อย่างการแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็ไม่สามารถทำได้ เพราะรากของโครงการรวมถึงความเป็น ‘รัฐสวัสดิการ’ ได้ซึมไปถึงคนจำนวนมากแล้ว

เพราะส่วนหนึ่ง นโยบายนี้ได้สร้าง ‘ภูมิคุ้มกัน’ สำคัญคือมีทั้งประชาชนที่รอดตายจากโรคภัยไข้เจ็บ รอดตายจากการล้มละลาย รวมถึงโครงการก็ขยายสวัสดิการ ขยายการรักษา โดยอ้างอิงจาก ‘กลุ่มผู้ป่วย’ โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น ผู้ป่วยเอดส์ ผู้ป่วยไตวาย นั่นทำให้เวลามีข่าวว่าจะเปลี่ยนโครงสร้างใดๆ ผู้มีอำนาจ ก็ต้อง ‘ชน’ กับทั้งผู้ที่เคยได้ประโยชน์ และต้องชนกับกลุ่มผู้ป่วย ซึ่งนั่นจะกลายเป็น ‘หายนะ’ ทางการเมือง ซึ่งไม่มีใครอยากยุ่ง

ลำพังแค่การที่งบกองทุนโรคเฉพาะ 676 ล้านบาท ถูกตัดออกในขั้นตอนของคณะรัฐมนตรีก็ยังกลายเป็นเรื่องใหญ่ แม้ว่า คณะรัฐมนตรี จะเพิ่มงบบัตรทองในปี พ.ศ. 2563 กว่า 6,500 ล้านบาทก็ตาม และเมื่อยืนยันกันด้วยข้อเท็จจริง ว่างบประมาณถูกตัดไป รัฐบาลก็ไม่สามารถโต้แย้งอะไรได้

นั่นคือความสำเร็จที่ไม่สามารถปฏิเสธได้

แต่ความ ‘ไม่สำเร็จ’ ก็ยังมีอีกเพียบ ไม่ว่าจะเป็นความแห้งแล้งของ ‘งบประมาณ’ ที่ไม่ว่าจะอย่างไรก็ไม่พอ ความหนาแน่นของโรงพยาบาลที่เป็นปัญหาตลอดมาและตลอดไป การสร้างระบบรองรับ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ ในอนาคตอันใกล้ ที่ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย จะล้นทะลักมากขึ้น

หรือแม้แต่การสร้างความพึงพอใจให้กับบุคลากร การลดภาระงานหมอ-พยาบาล ให้สมดุลกับจำนวนผู้ป่วย ไปจนถึงการมองในภาพใหญ่กว่ากระทรวงสาธารณสุข นั่นคือเมื่อเปรียบเทียบกับ ‘กองทุนสุขภาพ’ อื่น อย่างประกันสังคม หรือสวัสดิการข้าราชการแล้ว จะทำให้เท่าเทียมกันมากขึ้นได้อย่างไร

ที่ผ่านมา ฝ่าย ‘การเมือง’ ไม่เคยมีนโยบายที่ชัดว่าจะเอาอย่างไรต่อ มิหนำซ้ำ เมื่อไหร่ที่การเมืองอ่อน กระทรวงฯ แข็ง กระทรวงก็หาทางเล่นงาน สปสช. ซึ่งผลที่ตามมาก็คือ โครงการนี้ต้องหยุดชะงักไปด้วย ต้องเสียเวลาอีกหลายปีในการ ‘จัดความสัมพันธ์’ กันใหม่ ปัญหาก็คือ ที่ผ่านมา 16 ปี เราอยู่ในยุคที่ ‘การเมือง”’ อ่อน และข้าราชการแข็ง นั่นทำให้ความต่อเนื่องที่ต้องการ จบลงด้วยความเหลาะแหละเสียมากกว่า

การไปต่อของ 30 บาทรักษาทุกโรค จึงต้องการทั้งคนที่เข้าใจระบบ เข้าใจความต้องการประชาชน สร้างความพอใจให้ทั้งฝั่งประชาชน ผู้ใช้บริการ และฝั่งบุคลากรผู้ให้บริการ และสามารถมองภาพอนาคตได้มากกว่าคนที่มองปัญหาเฉพาะหน้า ขณะเดียวกัน ก็ต้องตอบให้ได้ว่า ประเทศไทยในเวลาต่อไป ต้องการ ‘รัฐสวัสดิการ’ หรือไม่ และจะสร้างรัฐสวัสดิการอย่างไร ที่ไม่เป็นภาระกับงบประมาณ ไม่เป็นภาระกับคนรุ่นต่อไป

การไปต่อของ ‘หลักประกันสุขภาพ’ ก็เหมือนช่วงเริ่มต้น คือต้องการทั้ง ‘งานวิชาการ’ ที่เข้มแข็ง ข้าราชการที่ ‘ก้าวหน้า’ และเจตจำนงทางการเมืองจากรัฐบาล ที่ต้องการปฏิรูป สร้างระบบ ‘รัฐสวัสดิการ’ ที่เห็นคนเท่าเทียมกันจริงๆ

ไม่แน่ใจเหมือนกันว่า ณ ปี พ.ศ. 2562 เรามีองค์ประกอบเหล่านี้ครบหรือไม่?

Illustration by Kodchakorn Thammachart

admin